Tutela della salute «ibrida»: la sfida del Servizio sanitario nazionale

Il Servizio sanitario nazionale e le aziende che lo compongono sono tradizionalmente abituati a ragionare in termini di un sistema misto, nel quale coesistono strutture pubbliche e private e parte dell’offerta privata viene finanziata dal sistema pubblico. Il quadro concettuale di riferimento è una netta distinzione tra ciò che il pubblico deve garantire – l’essenziale, cioè i Livelli essenziali di assistenza (Lea) – e ciò che è lasciato al finanziamento privato perché non essenziale o non appropriato. In questa prospettiva, i consumi sanitari privati, pari a circa un quarto della spesa complessiva e stabili da anni al 2,2% del Pil, quando non appaiono evidentemente inappropriati, vengono letti come segnale di un limite del sistema pubblico.

Non è qui il caso di argomentare in modo analitico perché questa concettualizzazione non sia più adeguata e rischi di orientare l’azione del sistema e delle aziende in direzioni non coerenti con l’interesse collettivo. Alcune osservazioni aiutano però a cogliere intuitivamente le trasformazioni in atto. La distinzione tra essenziale e non essenziale è facilmente applicabile nel cosiddetto paradigma delle acuzie, in cui l’intervento pubblico mira a ripristinare uno stato di salute alterato da un evento.

Nella cronicità, invece, questa distinzione si fa più incerta: l’obiettivo è migliorare o non peggiorare le capacità della persona, ma diventa più difficile definire la quantità corretta di risorse e individuare l’inappropriatezza del consumo. In concreto, il 70% delle prestazioni riabilitative è finanziato privatamente e il 70% dei fisioterapisti opera nel mercato. Allo stesso modo, nel 2023, per la prima volta, le visite specialistiche private hanno superato quelle pubbliche e difficilmente si può pensare che siano tutte inutili o riportabili in modo significativo nel perimetro pubblico. Bisogna infine sottolineare come l’aumento delle opportunità scientifiche e tecnologiche incrementi fisiologicamente il novero delle prestazioni utili per la salute, ma non così utili da giustificare, in un quadro di risorse pubbliche limitate, l’offerta da parte del Ssn.

E’ in questo contesto che deve essere collocata l’ibridazione del sistema di tutela della salute. Il concreto percorso del paziente non vede più il consumo episodico di una singola prestazione, ma un insieme di prestazioni consumate, spesso sistematicamente, in parti diverse (pubbliche e private) del sistema. Il consumo privato non è più, se mai lo è stato, solo inappropriatezza, ma riflette anche preferenze individuali per consumi appropriati con elementi accessori più ricchi (tempi, luoghi, …) rispetto a quelli offerti dal pubblico. Un sistema ibrido in sintesi è un sistema nel quale è sempre più difficile pensare consumi pubblici e consumi privati come mondi separati.

L’ibridazione imporrebbe un ripensamento nel Ssn e nelle aziende in almeno tre direzioni. La prima è un ampliamento del terreno sul quale deve essere esercitata una effettiva capacità di governo: dai soli consumi pubblici all’insieme dei consumi sanitari (pubblici e privati). Infatti, il Ssn ha finora guardato alla sola componente pubblica, con l’idea che i consumi privati non concorressero al soddisfacimento dei bisogni di salute della popolazione. La seconda è l’integrazione tra consumi pubblici e consumi privati. In molti casi, dalla prevenzione alla riabilitazione, i cittadini alternano prestazioni pubbliche con quelle private e, in assenza di un coordinamento esplicito, duplicazioni e sprechi finiscono per moltiplicarsi. Da ultimo, bisognerebbe affrontare compiutamente il tema dell’offerta pubblica di servizi sanitari privati, a partire dalle buone ragioni che dovrebbero spingere alcune aziende pubbliche a posizionarsi anche sul mercato privato, superando l’attuale insoddisfacente configurazione declinata in termini di libera professione. Queste sono alcune delle riflessioni che hanno caratterizzato il dibattito e il confronto all’interno del Network DASP di SDA Bocconi. Si tratta di traiettorie condivise all’interno di un sistema che rivela modelli eterogenei nei mix di consumo tra servizi pubblici e privati.